Vremenski razmaci u nadzoru bolesti štitnjače
Periodične kontrole služe kako bi se na vrijeme uočile promjene koje bi se morale liječiti, pogotovo one koje se u ranijim fazama bolesti mogu liječiti jednostavnijim metodama. Kao i kod većine drugih organa i u štitnjači razmaci među kontrolnim pregledima ovise o prvotno ustanovljenom stanju, razvoju bolesti te o mogućem režimu liječenja.
Osim zaraznih sve su promjene odnosno bolesti štitnjače trajne; na sreću velika većina njih ne zahtijeva nikakvo liječenje, a za one koje to zahtijevaju danas postoje učinkovite metode ispravljanja posljedica koje takve bolesti mogu izazvati. Svrha nadzora u vremenu jest da se sa liječenjem počne i prije nego što bolesnik dobije ikakve smetnje koje bi mogao osjetiti te da ono bude maksimalno efikasno.
Izgled (anatomija) i rad (funkcija proizvodnje hormona) uglavnom jesu povezani, ali i ne moraju biti: dobro izgledajuće štitnjače mogu loše raditi, a one zastrašujućeg izgleda mogu funkcionirati zauvijek savršeno. Stoga je u procjeni stanja važno odrediti obje stavke. Laboratorijskom analizom (vađenje krvi) određuje se rad štitnjače (normalan – prejak – preslab) u proizvodnji hormona te neki parametri koji omogućuju prognoze bolesti štitnjače (antitijela, TG). Ultrasonografijom (ultrazvuk štitnjače) određuju se izgled, veličina i struktura žlijezde.
Samo opipavanje vrata danas se smatra nedovoljno preciznom metodom (moguće su značajne greške čak i kod onih sa velikim iskustvom) jer se promjene ispod određene granice ne mogu ustanoviti, a naizgled normalan nalaz može zavarati da se radi o svekolikom izostanku promjena štitnjače. S druge strane, iako se takve promjene koje se ne mogu napipati, ali se vide ultrazvučnim pregledom, većinom (barem još) ne moraju liječiti, ustanoviti ih mijenja prognozu te time i režim nadzora. Ostale metode analize rabe se kod već pronađemo neke promjene.
1. Ukoliko se početnim pregledom ustanovi da štitnjača niti na koji način nije promijenjena te da je funkcija uredna kontrole svakih 5 godina su dovoljne.
Danas je u Europi možda i 90% bolesti štitnjače genetski uvjetovano, tj. nasljedne su, ali uglavnom indirektno što znači da se neka bolest koju ima rodbina ne mora dobiti nego je samo vjerojatnost da će se dobiti veća od one u ostalih ljudi. Utoliko je već i saznanje da je neki srodnik imao ili ima bolest štitnjače opravdanje za režim nadzora.
Ukoliko se početnim pregledom ustanovi da štitnjača niti na koji način nije promijenjena te da je funkcija uredna, a netko od krvnih srodnika jest imao promjene štitnjače, kontrole svakih 3 godine će biti dovoljne da se na vrijeme uoči moguća pojava znakova koji bi ukazivali na neku od bolesti štitnjače.
2. Velika većina promjena štitnjače jesu one njenih dimenzija, sa ili bez čvorova (obična te kvrgava guša), ali koje uvijek rade normalno.
a) Provjera promijenjene i/ili povećane štitnjače dovoljna je 1 puta godišnje; isto tako i čvorova za koje se smatra da su dobroćudni. Sumnjive kvrge mogu se provjeriti već nakon 4-6 mjeseci; u slučaju porasta potrebno je izvršiti ciljanu citološku punkciju (nabosti promjenu pa pogledati pod mikroskopom). Ukoliko je rezultat dobroćudan daljnji režim nadzora je kao gore, ukoliko je rezultat nejasan punkcija se ponavlja nakon 3-4 mjeseca, ukoliko je i tada nejasan potrebno je savjetovati se sa kirurzima radi operacije koja je obavezna i u slučajevima kada je nalaz jasno zloćudan. U nekim se stanjima vrši uklanjanje štitnjače ili kvrgi preventivno (za svaki slučaj).
b) Povećane štitnjače i one sa kvrgama koje ne prave smetnje na vratu (npr. „knedla u grlu“) ne moraju se liječiti, one koje smetaju mogu. Međutim, ukoliko se serijskim pregledima ustanovi da žlijezda ukupno i/ili kvrge u njoj rastu, čak i ako početno nema smetnji velika je vjerojatnost da će se one prije ili kasnije pojaviti, a kada se jednom pojave uglavnom je jedino rješenje operacija. Ukoliko se ustanovi rast, a prije pojave smetnji, može se pokušati lijekovima smanjiti štitnjaču ili zaustaviti čvorove u rastu tzv. supresivnom terapijom. Kontrole su tada svakih 4-6 mjeseci uz laboratorijski nadzor uspješnosti blokade. Ovakvo liječenje traje do 1,5 godine (jer nakon toga nije ustanovljeno daljnje smanjenje štitnjače). Tada se ono može prekinuti te nakon 6 mjeseci provjeriti dali je rast ponovno počeo (može i ne mora). Ukoliko jest, terapija se može opet uvesti i uz pravu dozu provoditi godinama bez štete. Ukoliko se to ne želi ili iz drugih razloga ne može, ili je liječenje neuspješno, preostaje operacija.
3. Osim zloćudnih bolesti štitnjače i sve dugotrajne promjene funkcije (previše ili premalo hormona štitnjače) se moraju liječiti.
Gotovo 90% promjena rada uzrokovane su autoimunim bolestima – Basedow – Gravesovom ili Hashimotovom. One su izvorno neizlječive i kada ih se ustanovi krajnji učinak bolesti štitnjače (gubitak funkcije) je izvjestan, pitanje je samo kada će nastupiti. Međutim, i kada bolest započne mogu proći godine dok štitnjače ne oslabi toliko da ne može zadovoljiti potrebe organizma te u tom periodu nikakvo liječenje niti je potrebno niti je moguće.
Ukoliko se ultrasonografski postavi sumnja na autoimuni proces (ultrazvučna slika može biti tipična), ili je u obitelji poznato da netko veš ima takvu bolest, potrebno je odrediti anti TG i anti TPO antitijela. Ukoliko su ona negativna ili se nasljednu sklonost tim bolestima nema, ili bolest još nije započela (obično kreće na neki vanjski podražaj koji se ne može spriječiti). Tada su dovoljne kontrole antitijela svakih 3-5 godina. Ukoliko su antitijela pozitivna bolest je započela i tada treba pratiti hormone: ukoliko su oni u granicama prihvatljivog liječenje još nije potrebno, a kontrole hormona su 1 puta godišnje; u protivnom sa liječenjem treba otpočeti odmah.
a) Trajni progresivni gubitak funkcije kasna je posljedica svih autoimunih bolesti, a i nekih (poznatih i nepoznatih) procesa druge prirode. Kada se on ustanovi kreće se s nadomjesnim liječenjem hormonima štitnjače u onoj dozi koja je dovoljna da pokrije razliku između potreba organizma i još preostale funkcije žlijezde. Početno su doze niže, a kako štitnjača nezaustavljivo i dalje propada svako toliko se doza (prema laboratorijskom nalazu) mora korigirati. Redovite su kontrole 1-2 puta godišnje; ukoliko nismo sigurni da će nova doza biti dovoljna učinkovitost iste se može provjeriti nakon 4-6 tjedana. Kontrole kraće od 1 x god su poželjne ukoliko su antitijela vrlo visoka jer je pretpostavka da takve štitnjače brže propadaju. žene koje zatrudne moraju se kontrolirati odmah Čim to ustanove, bez obzira na redoviti termin kontrole.
Tek kada žlijezda više uopće neće moći proizvesti nimalo hormona, ona nadomjesna doza (individualna ponaosob) koja daje normalni nalaz razine u krvi ostaje ista zauvijek. Tada laboratorijske kontrole prestaju biti neophodne s obzirom da su potrebe organizma (osim u trudnoći ili nekim drugim rijetkim nevezanim vanjskim stanjima) vrlo stabilne. Proces od početne do završne doze traje od nekoliko do desetak godina. Ukoliko je gubitak funkcije izazvan radioaktivnim zračenjem pad razine hormona dovoljan za liječenje može nastupiti već za nekoliko mjeseci.
b) Zarazne bolesti štitnjače te neka stanja koja teše iscrpe cijeli organizam pa i nju, mogu izazvati prolazno slabljenje funkcije koja se oporavi spontano. Ukoliko je ona kratkotrajna (do 3 mjeseca) liječenje nije neophodno; ukoliko ustanovimo da se funkcija ne oporavlja dovoljno brzo može se provesti nadomjesno liječenje odgovarajućom dozom. Nakon 1 godine ono se prekida na 6 tjedana, nakon toga se provjerava razina hormona: ukoliko je došlo do oporavka ona će biti normalna i bez lijekova. U protivnom se nastavlja sa nadomjesnom terapijom jer rijetko, obično kod genetski osjetljivijih štitnjača, može zaostati trajno blaže oštećenje funkcije.
c) Višak hormona štitnjače, osim što smeta, može trajno oštetiti organizam ukoliko traje dovoljno dugo te se ne smije dozvoliti. U slučaju da cijela žlijezda radi prejako (Basedowljeva bolest) daju se lijekovi koji prigušuju njezin rad te se čeka da ta faza prođe sama od sebe, što može trajati više mjeseci pa i godina. Proizvodnja može oscilirati u vremenu te svakih 4-8 tjedana treba provjeravati razinu hormona te prilagođavati dozu lijeka. Kada laboratorijski nalaz pokaže da je i najmanja doza pretjerana, bolest je ušla u fazu prirodnog mirovanja pa se liječenje prekida do slijedećeg napada koji može biti za nekoliko mjeseci ili godine (čak decenija). U životu se može imati samo jedan, ali i nekoliko perioda hipertireoze. S obzirom da u nekih osoba neki od tih lijekova mogu izazvati nuspojave, najteža od kojih je značajni pad obrambenih sposobnosti organizma, uputno je (obično u ambulanti OP ili u DZ) 2 puta mjesečno provjeravati razinu leukocita. Kako s trajanjem liječenja raste i mogućnost nuspojava, iz opreza se nakon više od godine dana neprekinutog davanja takvih lijekova treba razmotriti definitivno liječenje – u slučaju vrlo velikih guša, ili potrebe za brzom normalizacijom, štitnjača se operira na odjelima za uho-grlo-nos (ORL), ali je danas u većini slučajeva dovoljno provesti liječenje radioaktivnim jodom jer je bezopasnije, jednostavnije i elegantnije.
Druga bolest koja izaziva hipertireozu jest ona Plummerova gdje posebna kategorija dobroćudnih tumora štitnjače proizvodi višak hormona, a ne tkivo režnjeva. I ovdje se privremeno lijekovima može postići normalizacija, ali u ovim slučajevima nema faza mirovanja i stanje je polako s vremenom uglavnom sve gore i gore. Stoga se pristupa definitivnom liječenju čim ranije. I ovdje je prvi izbor radioaktivni jod, kirurgija samo u slučajevima vrlo velikih kvrgi za koje se pretpostavlja da se na prvi način neće dovoljno smanjiti da prestanu biti i mehanička smetnja.
Maligne bolesti štitnjače, kao i samo davanje radioaktivnog joda bez obzira na razlog, liječe se prema posebnim protokolima u specijaliziranim centrima te bolesnik tamo dobiva uputstva korak po korak kako terapija teče.