Uloga HPV infekcije u nastanku karcinoma vrata maternice – rizici, dijagnoza i prevencija

STATISTIČKI PODACI

Prema podacima Zavoda za javno zdravstvo Republike Hrvatske incidencija karcinoma vrata maternice u Hrvatskoj iznosi 16/100,000 žena. Karcinom vrata maternice je najčešće dijagnosticirana maligna bolest žena u dobi između 20 i 29 godina, i drugi po redu učestalosti malignom žena dobne skupine 30 do 50 godina. Poboljšane metode rane dijagnostike i prevencije zaslužne su za kontinuirano smanjivanje pojavnosti karcinoma vrata maternice u velikom broju zemalja u svijetu pa i kod nas. Prijašnjih godina 70% svih malignih bolesti ženskog spolnog sustava pripadalo je karcinomu vrata maternice. Danas karcinom vrata maternice čini 35 – 50% svih genitalnih karcinoma žena s tendencijom daljnjeg pada.

ULOGA HPV INFEKCIJE U NASTANKU KARCINOMA VRATA MATERNICE

HPV infekcija ima značajnu ulogu u nastanku cervikalnog karcinoma. HPV infekcija je spolno prenosiva bolest koju izaziva humani papilloma virus (HPV). Pojava HPV-a je naročito izražena u mlađoj dobnoj skupini. Procjenjuje se da 80 do 100% djevojaka dobi između 18 i 20 godina dolazi u kontakt sa virusom HPV-a. Infekcija se razvija kod 30% ovih žena.

Infekcija može biti prolazna ili trajna, tzv. kronična perzistirajuća infekcija. Izazivaju je dva tipa HPV virusa, nisko i visoko rizični. Infekcija nisko rizičnim tipovima HPV virusa (6, 11, 41, 43, 44) manifestira se pojavom kondiloma ili genitalnih bradavica po genitalnoj regiji žena i muškaraca. Kondilomi su zarazni i prenose se spolnim kontaktom. Visoko rizični tipovi virusa ( 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56) povezuju se sa nastankom abnormalnih promjena epitela vrata maternice, tzv. cervikalne displazije. Navedene promjene nemaju nikakvih simptoma, i najčešće se otkrivaju u PAPA testu. Razlikuju se tri stupnja cervikalnih displazija, ovisno o dubini zahvaćenosti epitela: CIN 1 (blaga displazija), CIN 2 (umjerena diplazija) i CIN 3 (teška displazija). Prema novijim klasifikacijama promjene su podijeljene u dvije skupine ovisno o malignom potencijalu tj. riziku za prijelaza u karcinom. Tako se CIN 1 se smatra lezijom niskog stupnja tzv. low grade squamous intraepithelial lesion ili LSIL, dok se promjene CIN 2 i CIN 3 ubrajaju u lezije visokog stupnja tzv. high grade squamous intraepithelial lesion ili HSIL zbog visokog rizika za prijelaz u karcinom.

Unatoč izraženoj proširenosti HPV infekcije, naročito u mladoj populaciji, većina HPV pozitivnih žena neće dobiti genitalne bradavice ni promjene u PAPA testu. Velik broj HPV infekcija su prolazne što znači da se virus spontano izluči iz organizma, nakon 6 do 9 mjeseci od zaraze.

RIZIČNI ČIMBENICI

Poznato je više rizičnih faktora čije prisustvo povećava mogućnost kako za nastanak, tako i daljnje napredovanje HPV infekcije.

• Jedni od njih su rano stupanje u spolne odnose, česta promjena partnera, loša genitalna higijena.
• Nadalje, stres, način života, nekvalitetna prehrana, čimbenici su koji mogu oslabiti ili promijeniti imunološki odgovor organizma i tako povećati aktivnost virusa.
• Pušenje predstavlja najvažniji faktor rizika za pojavu abnormalnih promjena na vratu maternice kod HPV pozitivnih žena. Rizik se povećava u ovisnosti o intezitetu pušenja. Studije su dokazale nižu razinu antikosidansa i beta karotena kod žena koje puše što doprinosi većoj vjerojatnosti za nastanak i razvoj infekcije.
• Kontracepcijske tablete također povećavaju vjerojatnost nastanaka abnormalnih promjena cerviksa, ali točan mehanizam nije poznat. Prevladavala su mišljenja da je veća seksualna sloboda zbog sigurne zaštite koja je omogućena uzimanjem kontraceptiva objašnjenje za veću incidenciju HPV infekcije. Studije su dokazale da su vjerojatniji razlozi pogoršanju cervikalne displazije djelovanja estrogena i progesterona iz kontracepcijskih pilula na osjetljive stanice epitela vrata maternice kao i smanjena razina vitamina B u krvi kod korisnica tableta.

PREVENCIJA, RANA DIJAGNOZA I TERAPIJA HPV-a

Rana dijagnoza promjena koje izazivaju infekcije HPV-om neobično je važna za pravovremeno započinjanje liječenja i sprječavanje napredovanja nastalih promjena epitela. Kontinuirano podizanje svijesti žena o važnosti redovitih ginekoloških pregleda, u znatnoj mjeri će smanjiti fatalne posljedice dugotrajne nekontrolirane HPV infekcije. U dijagnostičkom postupku otkrivanja i potvrde cervikalne displazije glavnu ulogu ima PAPA test, jednostavna neinvazivna metoda uzimanja obriska vrata maternice i citološka analiza odljuštenih stanica epitela. Kod suspektnih nalaza PAPA testa dijagnostička obrada se nadopunjuje HPV testiranjem, tzv. tipizacijom virusa, metodom koja sa sigurnošću dokazuje postojanje i tip virusa i na taj način razlikuje morfološke od bioloških promjena. Biološke promjene epitela vrata maternice su one kod kojih je dokazano postojanje humanog papiloma virusa, za razliku od morfoloških kod kojih virus nije prisutan. Samo biološke promjene predstavljaju rizik za nastanak karcinoma. Kod takvih promjena je potrebna daljnja obrada poput kolposkopije sa biopsijom i patohistološka analiza uzorka. Duljina perioda razvitka prekanceroza I zloćudne bolesti vrata maternice iz blagih I umjerenih promjena srećom je velika, što daje ogroman prostor za pravovremenu dijagnozu I liječenje.

Edukacija mladih žena o spolno prenosivim infekcijama, odgovornom spolnom ponašanju, korištenju zaštite, važnosti redovitih ginekoloških kontrola nakon stupanja u spolne odnose neophodne su mjere prevencije za sprječavanje nastanka i razvoja infekcije humanim papilloma virusom i svih njenih navedenih posljedica.

CIJEPLJENJE PROTIV HPV-a

Cijepljenje protiv infekcije humanim papilloma virusom je jedna od dostupnih i učinkovitih mjera primarne prevencije , sa dokumentiranim zdravstvenim ishodima. Odobreno od strane Svjetske zdravstvene organizacije i brojnih nacionalnih zdravstveno-političkih i stručnih tijela na temelju istraživanja, praćenja i kliničkih istraživanja, cijepljenje je dio nacionalnih preporuka u gotovo svim zemljama Europske unije. Do sada su u svijetu registrirana tri cjepiva: četverovalentno (Gardasil, Silgard), dvovalentno Cervarix. 2014. godine FDA je odobrila i 9-valentno Gardasil cjepivo koje štiti protiv tipova 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 te 6 i 11.

Četverovalentno cjepivo Gardasil omogućava zaštitu od najčešćih onkogenih tipova 16 i 18, i od tipova 6 i 11 koji uzrokuju nastanak spolnih bradavica ili kondiloma. Cervarix je dvovalentno cjepivo koje štiti protiv tipova 16 i 18. Studije ukazuju na unakrsnu protekciju djelovanja Cervarixa protiv tipova 31, 33, 45 su, ali cjepivo još uvijek nije registrirano za zaštitu protiv tih tipova virusa.

Cijepljenje dječaka i djevojčica se preporuča uraditi u dobi između 9 i 15 godina prije očekivanog početka spolne aktivnosti. Razlog ranog cijepljenja su vrlo dobar imuni odgovor organizma i stvaranje protutijela kao i nepostojanje kontakta s humanim papilloma virusom. Jedno od vrlo čestih pitanja u vezi cjepiva je trajanje zaštite, tj. potreba za docjepljivanjem. Iako se radi o relativno “mladoj” metodi prevencije, dosadašnja praćenja su pokazala kliničku djelotvornost i dovoljan titar protutijela nakon više od devet godina praćenja. Ti rezultati sugeriraju da docjepljivanje možda neće ni biti potrebno.

Najčešće zabilježene nuspojave cjepiva su lokalne reakcije na mjestu uboda, osjetljivost i bol koja spontano nestaje, te kratkotrajni i blagi opći simptomi. Učestalost ozbiljnih bolesti poput autoimune bolesti, Bellove paralize, Guillain-Barre-ovog sindroma u cijepljenih žena nije bila viša nego što je očekivana u općoj populaciji, pa se cjepivo smatra sigurnim za upotrebu kod zdravih žena i muškaraca bez poznatih kontraindikacija koja se vezuju i uz sva ostala cjepiva.

Unatoč dokazanoj djelotvornosti cjepiva, signifikantnom smanjenju učestalosti abonormalnosti vrata maternice u cijepljenih djevojaka u zemljama koje su započele provoditi program cijepljenja prije više od 10 godina, kod jednog dijela populacije prisutno je nepovjerenje prema cjepivu i odluka o necijepljenju. Velikim dijelom to je zasluga predrasudama opterećenog shvaćanja seksualnosti i vjerovanja da se isti učinak može postići odgovornim spolnim ponašanjem, redovitim preventivnim pregledima. Oni će u svakom slučaju otkriti na vrijeme abnormalnosti vrata maternice i ostalih genitalnih regija i na taj način spriječiti napredovanje bolesti sa svim nepovoljnim ishodma, ali neće onemogućiti sam nastanak HPV infekcije, koja se može dogoditi i pri prvom spolnom kontaktu.

Edukacija mladih žena i roditelja, multidiciplinarni pristup problematici HPV infekcije koji uključuje ginekologe, liječnike obiteljske medicine, pedijatre, jasne preporuke i stavovi od strane odgovarajućih ministarstava doprinijet će razvoju pozitivnijeg stava prema cijepljenju i na taj način šireg usvajanja ove dokazano učinkovite i dostupne mjere primarne prevencije infekcije humanim papilloma virusom.